Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht

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(Vorname, Name, Geburtsdatum)

alle Ärzte, die mich im Zusammenhang mit meiner folgenden Heilbehandlung

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vom ________________ bis ________________

behandelt haben, von ihrer gesetzlichen Schweigepflicht und
bitte darüber hinaus, Herrn Rechtsanwalt Schock, Halle (Saale),
sowie den damit befassten Versicherungsgesellschaften
uneingeschränkt die erbetenen Auskünfte zu erteilen und
Behandlungsunterlagen zur Verfügung zu stellen.