Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht

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(Vorname, Name, Geburtsdatum)

alle Ärzte, die mich im Zusammenhang mit meiner folgenden Heilbehandlung

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vom ________________ bis ________________

behandelt haben, von ihrer gesetzlichen Schweigepflicht und bitte darüber hinaus, den entsprechenden Haftpflichtversicherungsgesellschaften und auch Herrn Rechtsanwalt Schock, Halle/Saale, uneingeschränkt die erbetenen Auskünfte zu erteilen.